Met medewerking van: mw. drs. G.H.H. van de Loo-Neus (Karakter), dhr. drs. F. Jonkman (Karakter), dhr. prof. dr. R.J. van der Gaag (Karakter) en mw. dr. M. Serra (Accare)
Bij het vermoeden van ADHD verdient het aanbeveling in de diagnostiek een combinatie te gebruiken van een (gestandaardiseerd) klinisch-diagnostisch interview (afgenomen bij zowel ouders/verzorgers als het kind) en psychometrisch goed onderbouwde vragenlijsten. Bij de keuze van de instrumenten is met name geselecteerd op instrumenten:
- waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij effectief zijn
- waarvan een goede Nederlandse vertaling en goede normgegevens beschikbaar zijn (dan wel binnenkort beschikbaar komen)
- die aansluiten bij ‘de beste klinische praktijk’ binnen het vakgebied
Ten aanzien van de voorgestelde instrumenten geldt dat ze in eerste instantie gericht zijn op het in kaart brengen van de aanwezige problematiek/screening. De voorgestelde instrumenten kunnen echter ook gebruikt worden in het kader van behandelingsevaluaties.
Bij het onderzoek van kinderen en adolescenten met ADHD is het belangrijk om rekening te houden met co-morbiditeit. Dit is zowel van belang bij de screening als bij de klinische diagnostiek. Voor de gestandaardiseerde meting van co-morbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende thema’s.
- Angst - Depressie - Autisme - Tics - ODD/CD - Slaapproblemen
- Angst - Depressie - Autisme - Tics - ODD/CD - Slaapproblemen
| Screening | Diagnostiek | |
| Interview | DISC SCICA SADS ADIS | |
| Vragenlijst | CBCL YSR SDQ TRF VVA | GvK AVL VvGK |
Signalering: Onderstaande aanbevelingen omtrent signalering bij ADHD zijn deels gebaseerd op de ‘MultidisciplinaireRichtlijn ADHD’ van het Trimbos (2005).
Signalering door onderwijzers, ouders, huisarts of jeugdarts is essentieel voor de verwijzing voor nadere diagnostiek. Deze signalering is het meest betrouwbaar als gebruik gemaakt wordt van vragenlijsten. Observatie van een kind door een clinicus levert lang niet altijd de gewenste informatie op omdat kinderen zich voor korte duur bij voor hem onbekende personen volledig normaal kunnen gedragen. Er is geen vragenlijst specifiek voor de signalering maar er kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten waarbij de kenmerken van ADHD nagevraagd worden. De GvK (Gedragsvragenlijst voor Kleuters), VVA (Vragenlijst Voorlopers ADHD), AVL (ADHD-vragenlijst) en VvGK (Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen van 6-16 jaar) zijn instrumenten die zich specifiek richten op externaliserende stoornissen. De eerste twee zijn uitsluitend geschikt voor kinderen van 6 jaar en jonger. Het verdient aanbeveling dat huisartsen en jeugdartsen op de hoogte zijn van de kenmerken die horen bij de diagnose ADHD zodat zij de signaleringsfunctie goed kunnen vervullen.
Het meest belangrijk bij de signalering en later ook de diagnostiek is dat de diagnose ADHD alleen gesteld kan worden indien er sprake is van disfunctioneren of ‘impairment’ bij het kind en/of de omgeving. Dit is door de huisarts of jeugdarts niet altijd goed in te schatten en kan daardoor ook het best beoordeeld worden door een clinicus met ervaring met deze problematiek.
Screening:Het wordt aangeraden om een breed screeningsinstrument te gebruiken, zodat er ook rekening wordt gehouden met de aanwezigheid van comorbide stoornissen. Bij ‘case finding’ voor de herkenning van ADHD bij kinderen van 6-18 jaar kan men hiervoor de CBCL (Child Behavior Checklist) gebruiken, en in het bijzonder de DSM-IV schaal aandacht en hyperactiviteit. Als zelfrapportage lijst kan bij kinderen van 11-18 jaar gebruik worden gemaakt van de YSR(Youth Self Report), ook hier in het bijzonder van de DSM-IV schaal aandacht en hyperactiviteit. Daarnaast wordt aangeraden om de kinderen en adolescenten zelf te bevragen en maar vooral ook de ouders of verzorgers en de school. De school kan veel informatie verschaffen door het invullen van de TRF (Teacher's Report Form). Ook specifieke vragenlijsten kunnen als screenend instrument worden ingezet.
Hoewel de diagnostiek van ADHD bij kinderen jonger dan 6 jaar met voorzichtigheid moet worden betracht kan het soms nodig zijn om toch een diagnose te stellen. Een vragenlijst kan dan een zinvolle toevoeging zijn. Voor kleuters is er de VVA en de GvK. De GvK sluit aan bij de VvGK die voor oudere kinderen gebruikt wordt en geeft informatie over de symptomen (DSM-IV) van ADHD, ODD en CD. De VVA is gericht op het signaleren van een verhoogde kans op het ontwikkelen van ADHD bij kleuters. Een nadeel van de VVA is dat de normering en de betrouwbaarheid door de COTAN als onvoldoende beoordeeld zijn. Voor kinderen van 6 jaar en ouder zijn er eveneens twee specifieke vragenlijsten voor het meten van externaliserend gedrag. De AVL is ontwikkeld voor kinderen van 4-18 jaar en meet ADHD symptomen. Nadeel is dat niet alle ADHD symptomen uit de DSM-IV gemeten worden. De VvGK meet naast de ADHD symptomen ook symptomen van ODD en CD. Deze symptomen zijn rechtstreeks te herleiden tot de DSM-IV kenmerken. Beide vragenlijsten kunnen zowel door ouder als door leerkrachten ingevuld worden. Vragenlijsten die de ADHD symptomen goed weergeven kunnen tevens gebruikt worden om de behandeling te monitoren.
Voor de screening op psychopathologie door huisartsen en bij eventueel screenen via scholen (bijvoorbeeld tijdens periodieke gezondheidsonderzoeken door de GGD) wordt aanbevolen om de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) te gebruiken.
Klinische diagnostiek: Onderstaande aanbevelingen over klinische diagnostiek bij ADHD zijn deels gebaseerd op de ‘Multidisciplinaire Richtlijn ADHD’ van het Trimbos (2005).
Er dient onderscheidt te worden gemaakt tussen diagnostiek bij kleuters, kinderen in de basisschool leeftijd en bij adolescenten omdat de verschijningsvorm van ADHD nogal kan verschillen. Zo ziet men in de basisschoolleeftijd vaker hyperactiviteit als voornaamste klacht. Bij adolescenten kan dit naar de achtergrond verdwijnen zijn en speelt vaak het aandachtstekort een grotere rol. Er moet ook veel aandacht besteedt worden aan de comorbiditeit daar deze eerder regel dan uitzondering is.
Er dient onderscheidt te worden gemaakt tussen diagnostiek bij kleuters, kinderen in de basisschool leeftijd en bij adolescenten omdat de verschijningsvorm van ADHD nogal kan verschillen. Zo ziet men in de basisschoolleeftijd vaker hyperactiviteit als voornaamste klacht. Bij adolescenten kan dit naar de achtergrond verdwijnen zijn en speelt vaak het aandachtstekort een grotere rol. Er moet ook veel aandacht besteedt worden aan de comorbiditeit daar deze eerder regel dan uitzondering is.
- (Semi)-Gestructureerde interviews: Bij zowel kinderen als jongeren, verdient het de voorkeur om (mede om geen comorbiditeit te missen) gebruik te maken van een (semi-)gestructureerd interview. De K-SADS (Kiddie-SADS-lifetime versie), DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children), SCICA (Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten) en de ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule) zouden hiervoor in aanmerking kunnen komen. In principe kunnen ze voor klinische doeleinden en voor onderzoek ingezet worden. Gezien de lange afname duur van de verschillende interviews zal men zich vaak voornamelijk de subschalen voor gedragsstoornissen beperken. Waardoor het voordeel van screenen op comorbiditeit of differentiaal diagnose wegvalt. Wanneer men geen gebruikt maakt van een (semi-)gestructureerd interview wordt aanbevolen om in ieder geval alle DSM-IV symptomen van ADHD systematisch af te vinken op zowel aan- als afwezigheid.
- Niet-specifieke instrumenten en aanvullend onderzoek: Diverse onderzoeken worden gebruikt om andere pathologie uit te sluiten maar geven geen extra informatie voor de diagnose. Op indicatie kan een EEG of MRI gemaakt worden om neurologishce problemen uit te sluiten die mogelijk symptomen van ADHD kunnen verklaren. Een ECG kan, bij een positieve (familie)anamnese voor cardiologische pathologie, zinvol zijn alvorens farmacotherapeutische behandeling te starten.
Het meten van de intelligentie is voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk maar kan, op indicatie, wel inzicht geven of er mogelijk sprake is van overvraging of onderstimulering of een specifieke leerstoornis die ADHD kenmerken kan uitlokken. Neuropsychologische taken zijn te weinig specifiek en sensitief om de diagnose ADHD te stellen. Toch kunnen ze een aanvullende rol vervullen bij een sterkte-zwakte analyse van een kind. Een gezinsdiagnostisch onderzoek kan inzicht geven in onderhoudende factoren binnen het gezin indien daar vragen over zijn.
Het meten van de intelligentie is voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk maar kan, op indicatie, wel inzicht geven of er mogelijk sprake is van overvraging of onderstimulering of een specifieke leerstoornis die ADHD kenmerken kan uitlokken. Neuropsychologische taken zijn te weinig specifiek en sensitief om de diagnose ADHD te stellen. Toch kunnen ze een aanvullende rol vervullen bij een sterkte-zwakte analyse van een kind. Een gezinsdiagnostisch onderzoek kan inzicht geven in onderhoudende factoren binnen het gezin indien daar vragen over zijn.
Familie anamnese: Aangezien er een grote erfelijke component is bij ADHD is de kans groter dat het kind ADHD heeft als dit al in de familie voorkomt.
Psychiatrisch onderzoek: Zoals benoemd zal een kind met ADHD vaak de symptomen niet laten zien in een nieuwe, een-op-eensituatie. Toch is het vaak mogelijk, zeker als het kind lang genoeg in de spreekkamer blijft, om kenmerken van ADHD te zien of uit te lokken. Nog belangrijker is het om comorbiditeit uit te sluiten, en op zoek te gaan naar lijdensdruk en ziektebesef/-inzicht.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten